該当する施設等の区分に応じて以下の様式をダウンロードすることが可能です。
宣誓書・委任状の記入は、必須となっております。内容をご確認の上、必ずご記入ください。

救護施設

①支給申請書（PDF）
①支給申請書（エクセル）
②支給申請書・別紙1（宣誓書）
③支給申請書・別紙2（口座情報）

医療機関等

①支給申請書　病院等用（PDF）
①支給申請書　施術所用（PDF）
①支給申請書　病院等/施術所用（エクセル）
②支給申請書・別紙1（宣誓書）
③支給申請書・別紙2（口座情報）

介護保険施設・老人福祉施設等

①支給申請書（PDF）
①支給申請書（エクセル）
②支給申請書・別紙1（宣誓書）
③支給申請書・別紙2（口座情報）

児童養護施設等

①支給申請書（PDF）
①支給申請書（エクセル）
②支給申請書・別紙1（宣誓書）
③支給申請書・別紙2（口座情報）

保育施設等

①支給申請書（PDF）
①支給申請書（エクセル）
②支給申請書・別紙1（宣誓書）
③支給申請書・別紙2（口座情報）

障がい福祉施設等

①支給申請書（PDF）
①支給申請書（エクセル）
②支給申請書・別紙1（宣誓書）
③支給申請書・別紙2（口座情報）

薬局・公衆浴場

①支給申請書（PDF）
①支給申請書（エクセル）
②支給申請書・別紙1（宣誓書）
③支給申請書・別紙2（口座情報）